Памятка

Антидепрессанты при климаксе: что о них известно

Андрей Михайлович Шеянов, Врач-психиатр, психотерапевт

Антидепрессанты при климаксе назначают не только от настроения. Часть из них уменьшает приливы, и это признанная негормональная опция: в позиции Menopause Society 2023 года СИОЗС и СИОЗСН отнесены к рекомендованным с наилучшим уровнем доказательности. Работают при этом не все препараты класса, а дозы обычно ниже тех, что применяют при депрессии.

Вопрос почти всегда звучит с недоверием: мне назначили антидепрессант от приливов, это врач ошибся или меня считают ненормальной?

Не ошибся. У части антидепрессантов есть изученное действие на приливы, и назначают их именно за него, а не «заодно от нервов».

Откуда это взялось

Приливы регулируются в центрах терморегуляции мозга. На их работу влияют серотониновая и норадреналиновая системы, то есть ровно те, на которые действуют антидепрессанты. Эффект заметили давно, потом проверили в больших плацебо-контролируемых исследованиях.

В крупных плацебо-контролируемых работах приливы становились реже примерно на 24–69% по сравнению с плацебо, а если считать частоту и тяжесть вместе, выигрыш составлял от 19 до 61%. Разброс большой: препараты и дозы в этих исследованиях разные.

В позиции Menopause Society 2023 года СИОЗС и СИОЗСН отнесены к рекомендованным средствам с наивысшим уровнем доказательности. Вместе с ними в этот список входят когнитивно-поведенческая терапия, клинический гипноз и габапентин.

Работают не все

Это главное, что стоит вынести из текста.

Доказательная база есть у пароксетина, эсциталопрама, циталопрама, венлафаксина и десвенлафаксина. А вот сертралин и флуоксетин в исследованиях дали только незначимую тенденцию, и для приливов их обычно не рекомендуют.

Отсюда следует вещь, с которой в кабинете сталкиваешься постоянно: женщина уже принимает сертралин по поводу тревоги, ждёт, что заодно отпустят приливы, и не дожидается. Это не значит, что препарат подобран неудачно для настроения. Это значит, что для приливов он не тот инструмент.

Сравнение с гормонами

Кажется очевидным, что негормональный вариант заведомо слабее. Данные говорят иначе.

В объединённом анализе исследований MsFLASH эсциталопрам 20 мг, венлафаксин 75 мг и эстрадиол в дозе 0,5 мг снижали приливы сопоставимо. Три разных препарата, сравнимый результат.

Самым действенным подходом в целом гормональная терапия всё же остаётся, и её рассматривают в первую очередь у женщин в пределах десяти лет от последней менструации. Но выбор делается не по одной цифре. Учитывают возраст, срок от менопаузы, сопутствующие болезни, противопоказания и то, что беспокоит больше всего.

Дозы здесь другие

Для контроля приливов обычно хватает меньших доз, чем нужно для лечения депрессии.

За рубежом для этого показания отдельно зарегистрирован пароксетина мезилат в дозе 7,5 мг. Это заметно ниже антидепрессивной. В объединённых исследованиях на такой дозе не нашли значимых изменений веса и сексуальной функции, а это ровно те побочки, из-за которых женщины чаще всего бросают лечение.

Меньшая доза не означает «несерьёзное лечение». Она означает, что для этой задачи столько и нужно.

Где выбор препарата решает многое

Есть ситуация, где ошибка в выборе стоит дорого: женщины, принимающие тамоксифен после рака молочной железы. Приливы у них частые и тяжёлые, а гормональная терапия недоступна.

Здесь обычно предпочитают венлафаксин. Причина в том, что ряд СИОЗС, в первую очередь пароксетин, подавляет фермент CYP2D6, через который тамоксифен переходит в активную форму. То есть неудачно выбранный антидепрессант способен ослабить противоопухолевое лечение.

Это решение принимается вместе с онкологом, и самостоятельно менять препарат в такой ситуации нельзя.

Что с бессонницей

Если сон рушат именно ночные приливы, их уменьшение улучшит и сон.

Но отдельно для нарушенного сна, когда депрессии нет, антидепрессанты не рекомендуются. При хронической бессоннице первой линией остаётся когнитивно-поведенческая терапия бессонницы, об этом подробнее в разборе про бессонницу при климаксе.

Про травы и добавки

В позиции 2023 года растительные средства, добавки, соя и её производные, акупунктура и клонидин в число рекомендованных не вошли. Данных, которые подтверждали бы эффект, недостаточно.

Это не запрет и не утверждение, что они не помогут конкретно вам. Это означает, что рассчитывать на них как на основное лечение при тяжёлых приливах не стоит.

Что с этим делать

Ни один из этих препаратов не продаётся без рецепта, и подбирать его по статье не нужно. Смысл текста в другом: чтобы вы знали, что негормональный путь существует, что он изучен и что внутри класса препараты не взаимозаменяемы.

С чем прийти к врачу: сколько приливов в сутки, насколько они мешают спать и работать, сколько лет прошло от последней менструации, что уже принимали и что из этого не подошло.

Если вместе с приливами поехало настроение, стоит прочитать разбор про перименопаузу и настроение: там про то, почему в переходный период тревога и подавленность встречаются чаще и почему их редко связывают с гормональной перестройкой.

Частые вопросы

Правда ли, что антидепрессанты помогают от приливов?

Да, и это не побочный эффект, а изученное показание. В крупных плацебо-контролируемых исследованиях такие препараты снижали частоту приливов примерно на 24–69% относительно плацебо. В позиции Menopause Society 2023 года СИОЗС и СИОЗСН входят в список рекомендованных негормональных средств с наивысшим уровнем доказательности.

Какие антидепрессанты работают при приливах, а какие нет?

Доказательная база есть у пароксетина, эсциталопрама, циталопрама, венлафаксина и десвенлафаксина. А вот сертралин и флуоксетин в исследованиях показали лишь незначимую тенденцию, и для приливов их обычно не рекомендуют. Это важно: женщина может принимать сертралин по поводу настроения и не получить никакого эффекта на приливы.

Это работает хуже гормональной терапии?

В прямом сравнении разница оказалась меньше ожидаемой. В объединённом анализе исследований MsFLASH эсциталопрам 20 мг, венлафаксин 75 мг и эстрадиол 0,5 мг дали сопоставимое снижение приливов. При этом гормональная терапия остаётся самым эффективным средством в целом, и выбор между подходами делается с врачом по всей картине, а не по одной цифре.

Почему дозы меньше, чем при депрессии?

Для контроля приливов обычно достаточно меньших доз, чем нужно для лечения настроения. За рубежом для этого показания зарегистрирован пароксетина мезилат в дозе 7,5 мг, что заметно ниже антидепрессивной. Меньшая доза означает и лучшую переносимость.

Можно ли их при раке молочной железы?

Это как раз ситуация, где выбор препарата критичен. Женщинам, принимающим тамоксифен, обычно предпочитают венлафаксин, потому что ряд СИОЗС, включая пароксетин, подавляет фермент CYP2D6 и может ослаблять действие тамоксифена. Решение принимается вместе с онкологом.

А если приливы мешают спать?

Тогда сначала стоит понять, что ведёт. Если сон рушат именно ночные приливы, уменьшение приливов улучшит и сон. Но отдельно для нарушенного сна без депрессии антидепрессанты не рекомендуются: при хронической бессоннице первой линией остаётся когнитивно-поведенческая терапия бессонницы.

Помогают ли травы и БАДы?

В позиции Menopause Society 2023 года растительные средства и добавки, соя и её производные, а также акупунктура и клонидин в число рекомендованных не вошли. Это не значит, что каждой они бесполезны, но данных, подтверждающих эффект, недостаточно.